时间: 2015-02-11 点击: 12572
邵四海
浙江省湖州市第一人民医院 湖州师范学院附属第一医院泌尿外科
E-MAIL:KIPLING21@ICLOUD.COM
我国有5000多年的悠久历史与文化，可拥有现代医院的历史却只有170年，国内医院的发展史在一定意义上是不断向国外学习的过程，可以预见，在未来很长的一段时期内，我们仍将继续向欧美发达国家学习。2013年底，我有幸通过笔试及面试参与了卫生部人才交流中心与意大利托斯卡纳大区合作的医生进修学习项目。2014年10月至2015年1月，和十九位来自全国各地的同仁一起，经历了在意大利托斯卡纳大区锡耶纳大学医院为期三个月丰富难忘的进修学习时光。
三月的时光转瞬即逝，却在很多方面都给我留下了深刻的印象，异文化、新技术、新理念不断冲击着我对于自身作为医务工作者和国内医院、医疗体制的反思，学习新技术之余也带给我很多的启示。
锡耶纳大学创立于十五世纪初，已有六百多年的历史，是世界上建校最早的四所大学之一。锡耶纳大学医院原名圣玛利亚医院，是一所教会医院，建于1070年，医院所处的锡耶纳市是一个宁静而古老的城市，与佛罗伦萨共为文艺复兴的发源地，市中心是一座具一千余年历史的古城，里面的建筑均保存完好而且目前仍然是锡耶纳的政治经济中心。早就听说医院安排的学习生活丰富多彩，我的经历也见证了这一点，三个月的进修学习项目，锡耶纳大学医院安排得非常周密。期间，我在该医院泌尿科不仅进行了临床专业方面的训练学习，并接受了多项公共理论课程培训：如意大利医疗体系、志愿者协会、家庭医生体系、紧急救护体系、医疗垃圾处理、器官移植、卫生与消毒、皮肤库等；此外，还参观了医院检验中心、消毒中心、药剂科、急诊科、锡耶纳118急救站、志愿者协会、格罗塞托机器人培训学校等，珍贵的进修学习经历丰富了我的知识，开拓了我的视野，同时也了解到他们良好的医患关系，和国内紧张的医疗环境相比，一同学习进修的国内同仁们对他们和谐顺畅的医患关系关系非常羡慕，同时也引发我们去思考，为什么会有这.种的差别呢？原因很复杂，但其良好医疗运行模式及工作理念我想应该是主要原因之一，这也是较医疗技术更值得我们借鉴和学习的地方。
图A 锡耶纳大学医院全景（照片院方提供）；图B 锡耶纳大学医院门口。
（一）平等的全民免费医疗体系
2000年，在世界卫生组织进行的191个国家的医疗卫生体制评价中，意大利的医疗体制排名位于全球第2位，仅次于法国，这足见意大利卫生医疗体制的合理性及先进性。意大利的免费医疗体制覆盖全民，意大利是自英国之后的第1个在医疗服务系统中实行统一原则的欧洲国家。医疗服务于意大利所有公民完全平等，杜绝了不同出生、不同等级在医疗上的差别，内容广泛包括一般医疗服务、儿童专科服务、慢性病基本用药、住院治疗、康复和急性期后住院病人的长期护理、检查和实验室诊断以及其他早期诊断和预防的专项服务。就连救护车、直升飞机、住院陪护、膳食费用也均免费。门诊需交挂号费，心理辅导、牙科矫形、整形美容等特殊诊疗项目收取最低费用，一般不需要医疗保险，医疗保险仅用来支付牙科矫形、整形美容等特殊诊疗项目，医疗政策向弱势群体倾斜，如患者属于低收入人群，挂号费也免收。意大利目前实行“大区医疗自治”，各个大区有一定的医疗自主权，我们所在的托斯卡纳大区其医疗模式在意大利全国评比中位居前列， 目前正在全国推广中。托斯卡纳区健康保健体系由三个不同层次的公共机构组成：中央政府、大区医疗机构和地方医疗局。中央政府负责制定总体的规划，包括医疗投入、制定符合欧盟政策的购买药品和器械的规则，负责改善全民健康状况，并确保所有国民获得统一水平的服务、治疗和救助。大区和地方医疗局根据各地区人口数量、老龄化程度、地域差异及其他一些因素来分配医疗费。尽管各地医疗水平不均衡，但居民可自由选择就医地点，可选择在户籍以外地区就医。我们在进修过程中经常遇到从意大利南部其他地区前来就诊的患者，可见，即使在免费医疗的意大利，医院之间也存在着竞争关系，如果服务质量好，就会有更多的资金流入，从而有利于医院进一步发展。由于近几年意大利及欧盟经济并不景气， 日益增加的医疗支出给意大利政府财政造成了巨大的压力，政府要求各大区通过科学规划、内部挖潜等措施来保证医疗服务的高质量。
医院内部实施医疗、行政两条线。院长分总院长、医务院长和行政院长。科室管理中医疗质量由科主任（一般兼职大学教授）负责。一个医务处工作人员（像经营助理）管理2-3个科室医疗的收支平衡。并及时反馈给科主任和行政院长。行政团队相当于“内阁制”，总院长由大区任命，副院长则由总院长任命。总院长辞职、升迁或调动，则其任命的副院长一般均“集体辞职或走人”。此特点可能与其政治习惯一样“一脉相承”。与医疗体制相关的是，对院长的考核及评价，除了医疗质量、医院建设、医疗成果、项目开展、科研发展等指标外，还有一项最重要最直接的指标就是医院的“收支平衡”（亦称预算平衡），此相当于国内的医院“总营业额”一样重要，即“政绩”。且实行的是层层负责制。即各“生产”部门及科室对行政副院长负责，后者则对总院长负责，总院长（若是大学综合医院的，则于地方医疗局局长平级）则对大区行政长官负责，大区行政长官直接对意大利政府负责。一般情况是，出现收支明显“赤字”，第一年警示警告，第二年辞职或走人。对大区行政长官同样如此，且连续三年赤字的话，大区长官不得参加诸如更高行政级别的选举，如参选议员、部长、总理等。当然，各级部门均有一套独门的、完美的、严格的考虑指标及系统，以防止“人情庇护”、“数据作假”。同样，对收支平衡较好的部门或医院或地区，均有相应的激励及奖励体制。员工一般实行36小时/周的工作制，同时鼓励“多劳多得”，即额外时间有条件地参加“特殊门诊”，即相当于国内的的专家门诊，但需要“额外付费”，部分归医院，部分归个人。若医生放弃此权利，则每月医院会额外有一定数额的“补贴”给放弃者。当然，此也需要一定竞争考核及条件。
（二）高效的及时急救体系
意大利完善的急救医疗体系令人印象深刻，托斯卡纳分成三个地区，每个地区都有自己的急救队，我们所参观的118急救中心位于市郊区古朴的老建筑里。外观简陋，尽管简陋，但不简单，他们所使用的急救交通工具和急救设备却全球一流。据介绍，他们的直升飞机可以山上和海上迫降。根据规定，在接到118急救电话后，2小时内必须得到根本性的抢救措施，急救车和直升机分散停留在居民相对聚集地，以便快速出车。院前急救118中心会根据需急救者的位置通知相应的地区急救车出警，根据需救援者的位置及地理条件来决定派出急救车或直升飞机，一般半小时内可到达的派急救车，如果在山上、岛上、或路程较远，则出动直升飞机，费用全免。同时根据患者的病情严重程度决定是否派出急救医师和护士自驾小车赶往需救援地，与急救车汇合，实施院前救治，急救车和直升飞机上有BUS、心电图等检查设备及急救设备，检查的数据可快速传输到医院急诊室，以便他们能快速做好急救准备，举例来说，医院急诊室根据心电图若疑诊心梗，就会通知心脏介入科的医生快速做好介入溶栓或放置支架的相关准备,以争取最佳的抢救时间。
意大利医院的急诊室根据病情，将病人分成红、黄、绿、蓝、白。前三个等级需真正需要及时处理的患者，直接进入快捷通道，完全免费。后两个等级并不需要紧急处理，可以通过门诊预约，择期诊治的患者则需排队，有时需要几个小时，而且检查治疗费用全部自费。这样就起到有效分流，提高工作效率的作用。
患者送人急诊室后，在未查明病情以前，家属只能在诊室门口等，整个抢救室安静有序，给医务人员创造了良好的诊治环境，对于濒死患者，注重更多的是人文关怀，一般不做无谓的抢救，这时关心更多的是器官移植和器官保存问题。
图示为急救体系的交通工具，图A 救护车；图B 急救医生护士驾驶的小车（一般由护士驾驶）；图C 急救的直升飞机。
（三）全覆盖的家庭医生体系
意大利的初级医疗保健服务及社区卫生服务主要由家庭医生承担。后者受雇于地方医疗局，在地方一级的医疗保健局的辖区内工作。家庭医生负责包括诊断、治疗、家庭护理、康复以及预防、健康促进和健康教育活动等，还负责注射疫苗，肿瘤筛查，心理辅导等多方面的工作，服务免费。在初级医疗保健体系的推进过程中，意大利的家庭医生担当了重要的角色。各地方一级的卫生局所辖地区的居民按照法律要求都要登记1名家庭医生或者儿科医生，这些医生经过了良好的培训(这些医生已经接受过与所从事的相关工作3年的研究生培训)。每个家庭医生名下注册的患者最多不超过1 500人，儿科医生不超过1 000人，家庭医生根据他们自己的服务人群数量领取一定的经费。患者可以选择医生，而医生不可以拒绝患者。通常情况下，一个家庭医生往往负责某一家族几代人的医疗，对其家族病史、生活环境、生活习惯甚至社会地位、经济状况等都非常了解，可以说每个家庭医生都是其服务公民的朋友，医患关系无比融洽，服务质量自然也较高。公民身体不适时首先就诊于家庭医生诊所，在这里可进行相关的检查诊疗，如需要进一步诊治，家庭医生会预约专科医生，也可以开具检查申请，患者凭此申请单直接去医院检查，待检查结果出来后再找专科医生。这样就简化了就诊程序，提高了工作效率。在我国全科医生首诊的制度虽然一直在提倡，但是无疑在意大利有着相对规范和成熟的管理体系， 同时对于其从业人员的培训，相应的转诊机制的构建都是有很多值得借鉴的地方，同时也有着很好的约束机制。这一点对于我国的医疗卫生服务体系的职业队伍建设有很好的参考意义和启示作用。
（四）严格的高等医学教育体系
在意大利，医护人员是国家公务工作人员，医师的薪酬高，地位高，属于“上流社会阶层”，但要入这一行并不容易。在意大利，仅医学、建筑专业需要全国统一入学考试，其他专业拿着高中毕业证书就可以去读大学，没有人数限制，而医学院每年有名额指标，入学考试保持很高的淘汰率，考3~4年不录取的有很多，临床医学本科学制6年，其他专业3年，而且很难毕业，采用学分制，考试非常严格，分笔试和面试，先笔试通过后，再口试，考官由两名教授组成。有很多学生不能按时毕业，本科毕业后，根据学生意愿通过考试分流到全科医生和专科医生培养阶段，全科医学再通过3年培训学习，硕士毕业后成为家庭医生，专科医生必须通过在大学医院5年的临床学习，硕士毕业后成为专科医生后，才有独立的处方权和行医资格。可见此职业入门之难、要求之高、训练之严、人选之精！这充分体现了“以人为本、尊重知识”的普世价值观。既然医生付出如此之多、救死扶伤责任如此重大，那么社会也须给医生一个满意的酬劳、尊重及地位，高付出、高薪酬，让医生无“生存之忧、养家之忧、后顾之忧”，以便“医者”能够在此环境下全身心地投入最高尚的事业之中，其次，高薪养“德”、高位立“尊”。医者受尊自律、患者自觉信任。可见，这一职业入行的高门槛和艰辛的成长经历也是医生获得社会尊重的重要原因。
置身于锡耶纳大学医院，处处充满人文的关怀，人性化的服务理念触目可及。一进入医院大楼的长廊，就可看到地上不同颜色的导引线，只要在指示牌上找到所要去的科室颜色，顺着相同颜色的导引线即可到达相应的诊疗区域，极大的方便了患者、及医务人员。每个专科的门诊、病房、手术室相对集中，以方便患者
图A 医院主楼入口科室分布指示图；图B 医院主楼入口走廊导引线。
转移，每个专科门诊有相应的特殊检查和实验室检查，比如我所进修的泌尿外科门诊有门诊间、化验室、BUS室、尿流动力学检查室等，许多泌尿科医生会自行BUS检查，门诊预约一站式服务，大部分患者无需排队，无需不同部门来回跑动，这种完全以病人为中心，医生围绕病人转的服务模式让我们深受触动。
在病房，没有家属陪护，病房非常整洁，安静，手术室有专门的术前准备室，手术医生及麻醉医生、护理人员会在这里与患者沟通交谈，缓解患者紧张情绪，大手术病人特别是腹腔镜手术患者术前护士会帮患者穿上下肢的弹力袜，以防止下肢深静脉血栓形成。手术快结束时，护士会把转运床用充气被预热，同时会根据患者术后体温调节充气被的温度，有效防止术后患者体温降低，寒颤的发生，促进患者快速恢复，这一护理非常贴心、有实效。
图A 手术快结束时为患者加热充气被； 图B 术后恢复室内，患者躺在已加热的床上，可以根据患者体温调节充气被的温度。
在急诊室，对于保护患者体温，同样有非常细致周到的设计，当急救车通过急救专用通道到达医院急诊室后，首先进入的是急诊室恒温的暖房，关闭暖房入口后，患者转移至急诊间或抢救室，再打开出口大门，急救车驶出，整个过程患者始终在舒适温度的环境中，不会产生周围环境温度的急剧变化让患者感到不适的情况。
医院非常注重对儿童权益的保障，对儿童呵护有加，关怀备至，法律规定，儿童的所有诊治活动都必须与成人分开，病房、门诊、急诊自不必说，包括输液、手术室都要分开。整个儿科的设计、配置都充分考虑了儿童的心理特点，明快多变的色彩、创意新颖的各色墙画、安全舒适的各种游玩场地等等无处不体现着对儿童患者的关爱。医院同时规定儿童在诊治过程中有无痛的权利，他们认为疼痛的记忆会影响儿童的将来，对儿童或新生儿的疼痛非常关注，所以对儿童尽量不打针，以口服药物治疗为主，若非要打针，打针前皮肤要药膏局麻，贴膜贴好，还得有人陪他说话，抚摸他，尽量避免带给儿童疼痛不适感，有时对于留置针困难的患儿，需全麻后再操作。对于住院患儿，母亲需定期到医院进行肌肤接触，若母亲不能过来，护士需定期抚摸拥抱。儿童手术前，父母其中一个陪着在术前准备室。还有一类特殊的志愿者被称为“小丑医生”，他们装扮成小丑的样子陪伴病患中的儿童，照顾孤独的老人，安慰身心受创的妇女等，给他们送去欢乐，减轻心灵的痛楚。“小丑医生”也会每月定期去小儿科给那些小患者送出欢乐，患者家属也可以要求“小丑医生”来表演。
凡此种种，不胜枚举，无不体现着以人为本的服务理念和医务人员对患者的关爱。
意大利是实施全球最成功医疗模式的国家之一，彰显公平、计划、节约的特征。同时它也是掌握最先进医疗技术的欧洲国家之一，整个托斯卡纳大区有三所大学医院，每个大学医院都有自己的优势专科，很多都是欧洲一流甚至国际一流的水准，由于医疗资源的高度统一管理，各个医疗机构之间能够资源共享和互相协作。如有需要，患者院间转运十分方便。先进的医疗体系使医疗资源配置合理有效，避免资源重置、浪费。以托斯卡纳大区的器官移植为例，锡耶纳医院主要负责心脏、肾移植，佛罗伦萨大学医院主要负责主要肺移植等；比萨大学医院主要负责肝脏移植等。
锡耶纳大学医院是意大利总体医疗水平较高的医院之一，特别是在神经外科、神经介入治疗、心脏介入治疗，心胸血管外科、肿瘤免疫治疗和生物治疗、急危重新生儿抢救、急症急救等方面独具特色。拥有欧洲最好的心脏移植中心。
我所进修的泌尿外科也表现出相当高的水准。该院泌尿外科手术主要分成腔内微创手术和机器人辅助腹腔镜手术，传统开放手术所占比例很小，手术向微创、精准化方向发展，腔内手术主要是前列腺等离子电切、TURBT、输尿管硬镜、软镜激光碎石等，意大利结石病人较少，复杂性结石更少，绝大多数患者通过ESWL和输尿管镜就可以治愈，只有极少数患者需行PCNL。机器人辅助腹腔镜主要用在前列腺癌根治术、肾部分切除术、UPJO离断整形术、肾移植活体取肾术等方面。该院机器人辅助腹腔镜下肾动脉不阻断肾部分切除术可以零缺血最大限度保护肾组织，机器人辅助腹腔镜下活体取肾术的精细操作更是可以最大限度保护好供肾，以及最大限度地减少对器官捐献者组织的损伤，所有这些手术都表现出很高的手术水准。机器人在泌尿外科运用最为广泛，在该院普外科运用也很广泛，据我了解，目前该院机器人wipple手术累计已有10余例。
图A 该院先进的第三代达芬奇机器人系统；图B 医护人员在为一名前列腺癌患者行机器人辅助下腹腔镜前列腺根治术。图C 我与导师（Gianni.vittori,MD)和泌尿科科主任（Gabriele barbanti,MD)在手术室休息区域的合影。
该院多学科协作的减肥中心很先进也很有特色，据介绍，患者在门诊通过内分泌科、消化科、整形美容科、胃肠外科的共同大会诊后，在排除继发性肥胖的情况下，重度肥胖患者特别是合并糖尿病的可以行腹腔镜下胃大弯侧胃切除术和by-pass胃肠短路术，根据随访资料来看，取得了很好的手术疗效，不仅体重减轻，而且糖尿病可以脱离药物治疗。这一特色专科引起我们很多国内同仁的的兴趣，部分进修医生并表示要把这一技术带回国内自己的医院。
三个月的学习是很短暂的，收获颇多，感受良多，特别是让我明白了意大利和谐顺畅医患关系的基础。意大利公益化的医疗体系使医疗行为摆脱了各种复杂利益的牵扯，变得更为纯粹和规范，民众不需承担高额的医疗费用就能享受到人性化的医疗服务，拥有顺畅的医患沟通渠道，这使民众对对医疗服务的满意度得到大幅度提升；同时规范先进的医疗技术也为提高医疗服务的质量避免冲突提供了保障，正是这些因素营造了和谐顺畅的医患关系。尽管意大利医疗卫生体制很成功并富有成效，总体上得到WHO的认可，但也有其固有缺陷与不足，也同样面临国民“审美疲劳式”的不满与牢骚，同样面临与时代发展不相适应的问题与瓶颈，他们仍不满足于现状， 仍在不断总结、改革及完善中。纵观国内医疗体制及改革，虽任重道远，但只要国家重视、经济发展、勇敢探索、不断完善，相信能找到一条更好的、更能适应国情的“中国特色的医疗体制”。而身为一名年轻的医务工作者，我深刻意识到，我们应该正视国内医疗服务的差距，理解普通百姓的疾苦，增强服务意识，学习钻研医疗技术，不断提高医疗服务水平。相信随着国家经济的发展，卫生健康领域投入的增加，我们国内医疗技术水平和服务水平终就会赶上甚至超越欧美发达国家，届时医患关系的春天也一定会到来。
图A 欢迎仪式上我们与医院院长的合影；图B 毕业仪式我们与中意合作项目院方负责人院长大秘及医务科领导们合影留恋。
