湖州市职工医保的各类费用支付构成

一、医院所有诊疗项目及药品医保分成甲乙丙三类

1.甲类：在医保目录内，全部费用可纳入医保报销范围，按医保规定的标准给予支付。

2.乙类：在医保目录内，但要由个人先负担一定比例的费用后，余下费用纳入医保报销范围，按医保规定的标准给予支付。

3.丙类：在医保目录外，全部费用都需病人自己承担。

其中，部分医保目录内项目有医保限制使用规定，如不符合相关规定则需参保人员自己承担。

二、职工医保费用支付构成

1. 职工医保基金由统筹基金和个人账户构成。

2. 自理自费费用，这部分费用需用现金支付，包括以下三个部分：

①使用丙类项目产生的费用；

②使用乙类项目由个人自理一定比例的费用；

③使用医保目录内项目但超过规定价格、用量的费用，或不符合医保限制使用规定而需自费的费用。

注：根据湖人社发【2012】124号规定，参保人员在医院门诊就医发生的胶片费、洁齿费、图文报告费、煎药费以及使用乙类药品个人自理的部分费用可由个人账户历年（医保年度）结余资金支付。

3. 实际报销：是指参保人员门诊、住院发生的总费用减去自理自费费用后的符合医疗保险政策规定的费用（即医保费用）按一定的医保支付比例计算，计算结果就是参保人员医保实际报销多少金额，由统筹基金支付。【实际报销=（总费用-自理自费费用）×医保支付比例】

4. 个人自付：是指参保人员门诊、住院发生的医保费用按政策规定报销后由个人支付的费用。个人帐户的钱可以用来支付个人自付费用，等个人帐户的钱用完后，需用现金支付。【个人自付费用=总费用-自理自费费用-实际报销】

5. 现金合计：指自理自费费用与个人自付的现金支付金额合计。