试验名称：

SFDA批件号：

方案编号：

中文药名：

英文药名：

商品名：

剂型、剂量、规格：

药物适应症：

药物类别：□化药    类     □中药、天然药物    类    □治疗用生物制品    类

□预防用生物制品    类    □其他

试验分期：□Ⅰ；□Ⅱ；□Ⅲ；□Ⅳ；□临床验证；□生物等效性；□其他        

是否进口注册：□否 □是，进口许可证批件号：                         

国际多中心：□是 □否

试验用药物数量：

是否赠送：  □是 □否

申办单位：                                                     

CRO公司：

申办者/CRO联系人：

联系电话：

E-mail：

联系地址：

邮政编码：

立项类别：□新启动项目 □增加中心项目

试验计划参加单位数量：

组长单位：

组长单位主要研究者：

整个试验计划完成例数：

本机构计划完成例数：

本机构计划试验起止时间：    年   月   日 至       年   月   日

本机构专业组：

专业组项目负责人：

主要研究者：

申办者提供申请材料列表：见附件文件夹

申请者

(申办者/CRO)       

联系人签名：                          

单位公章                          

                               年    月    日

审查

意见

专业组审核意见：                    签名：                  年  月  日

机构办公室审查意见：                签名：                  年  月  日

机构负责人审批意见：                签名：                  年  月  日