湖州市职工医保联网医疗费用退费操作流程

为规范参保人员联网刷卡结算医疗费用退费操作，确保参保人员医保待遇，防范医疗保险基金支出风险，根据湖州市医保政策和系统接口规范要求，对联网刷卡结算医疗费用退费操作流程明确如下。

一、医疗费用就诊结算类型

1．门诊，包括挂号、普通门诊、药店购药、药店非处方药购药；

2．健康体检，指企业退休人员和军转企人员健康体检；

3．住院和特殊病门诊。

以上结算类型均包括在医保经办机构窗口报销的相应类型费用。

二、退费的操作流程

（一）需要回退的费用之后未发生过其他费用的，医院可直接通过系统接口退费交易进行退费。

（二）需要回退的费用之后又发生过其他费用的，按以下流程操作：

1．门诊费用

参保人员到医院医保科填写退费的书面申请（登记备案），说明需要退费的结算记录、退费原因，由医院医保科提交给市社保局审核。市社保局结算部门根据退费原因及该参保人员医疗费用发生情况等进行审核，符合规定的予以确认，经确认后，医院才能通过系统接口退费交易对该笔费用进行回退。此过程一般需要7天至14天。

2．住院、特殊病门诊费用

由医院应按照结算时间倒序逐笔进行回退。需要参保人员提供所有发票进行回退，如有特殊情况需向医院提供书面说明。

（三）健康体检费用结算记录忽略不计。

三、几点说明

（一）下列情况下发生的医疗费用不允许退费：

1．跨医保年度的结算记录。

2．该参保人员因死亡、出国和转到外地等原因已办理参保关系终止、参保关系转出手续的。

（二）退费的费用已发生审核扣款的处理：

已审核扣款但未进行月结算的，由市社保局医疗审核部门根据实际情况调整审核扣款后，再按以上流程操作。

已审核扣款并已进行月结算的，按以上流程操作，但对该笔审核扣款金额不作调整。 

（三）为防止发生套取医保基金的行为，特殊情况下不能通过系统进行退费的，需报市社保局审核同意，未报市社保局同意的，不得进行手工退费。

四、本流程从2012年7月1日起执行。