一、安吉县新农合报销比例（可报金额=总费用-丙类完全自理费用-乙类部分自理费用）

（一）普通病种本院住院报销比例

同一医保年度内多次住院的，第二次起起付标准以入院起付标准的50%计算。

低保户参保人员住院报销比例在上述基础上一级及以下医院提高10%、二级及以上医院提高20%（即分别对应支付比例加10%和20%，提高部分在医疗救助基金中列支）。

2015年医保年度住院最高支付限额为上年度本县城镇居民人均可支配收入的8倍（即28万元，以出院日期为准累计计算）。

（二）重大疾病住院医疗待遇

将尿毒症、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯酮尿症和尿道下裂、14周岁以下儿童白血病和14周岁以下先天性心脏病纳入重大疾病保障范围。其中将14周岁以下儿童白血病和14周岁以下儿童先天性心脏病的住院报销比例在普通病种住院医疗待遇基础上提高20%（即对应支付比例加20%），其他重大疾病的住院报销比例在普通病种住院医疗待遇基础上提高5%（即对应支付比例加5%）。

（三）18周岁以下独生子女及18周岁以下在校学生的住院报销比例在普通病种住院医疗待遇基础上提高5%（即对应支付比例加5%），并与重大疾病住院医疗待遇不重复享受。

（四）特殊病种门诊医疗待遇（特殊病种门诊需自己垫付回去报销）

将尿毒症患者门诊透析、恶性肿瘤放化疗、规定范围内的组织器官移植后抗排斥治疗、重度精神病、白血病、慢性再生障碍性贫血、重症瘫痪、儿童孤独症、耐多药肺结核、肝硬化腹水、血友病等11类病种纳入特殊病种管理，其在门诊发生的符合城乡居民医保规定支付范围的针对性治疗费用（在非定点医院的门诊费用、外购药品及该病种辅助治疗的医疗费除外），按住院医疗待遇予以支付。同一医保年度内特殊病种门诊的起付标准为800元，其中尿毒症门诊透析治疗所发生的符合医疗保险支付范围的医疗费用97%报销。

患特殊病种的参保人员，须到县社保经办机构办理确认手续后，才能享受特殊病种医疗待遇。

（五）安吉县城乡居民医保在本院门诊不能报销。

二、安吉新农合用药诊疗项目管理

参保居民使用乙类药品和乙类服务项目个人自理20%、使用乙类医用材料个人自理30%后再按规定报销，目录规定乙类自理比例高于本办法规定的则按照目录规定执行。其中尿毒症患者使用乙类药品个人自理10%，使用乙类服务项目和乙类医用材料个人自理15%后再按规定报销。

三、下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：

（一）应当由工伤保险基金支付；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）法律、法规规定的其他情形。

四、安吉城乡居民医保报销与管理

（一）凡安吉县城乡居民医保病人在本院住院，实行信息化管理，一律凭本人身份证（或户口簿）复印件在出院时当场结报【所有意外伤害（包括取内固定、农药中毒）等除外，需一律自费结算回去手工结报】。

（二）因规定需自费结算的病人，需准备本人有效身份证明、住院费用发票原件、医疗费用汇总清单、出院记录、病历等相关材料到所在乡镇卫生院申报办理报销，经初审后由业务经办人员上报县社保经办机构进行审核结算，县社保经办机构在收到申报材料后30天内完成结算。

（三）参保居民确因病情需要转县外定点医疗机构就医的，须办理县内二级及以上医疗机构转诊转院手续。未经办理转诊转院手续的，按非定点医疗机构标准报销。

安吉县城乡居民医保办公室咨询电话：0572-5310589、5026776

湖州市第一人民医院医保科咨询电话：0572-2039268

湖州市第一人民医院

湖州师范学院附属第一医院

 二○一五年一月