2015年德清县城乡居民医保政策解读

一、德清城乡居民医保报销比例（可报金额=总费用-丙类完全自理费用-乙类部分自理费用）

（一）普通病种在本院住院报销比例

（二）在校学生和未成年人起付标准按上述标准的50%计算。在一个医保年度内，若第一次住院医疗费用达到起付标准的，第二次住院起不再设起付标准。

（三）普通病种在本院门诊报销比例为可报金额的20%；特殊病种门诊需自费，持自费发票回去报销。

（四）在校学生和未成年人支付比例各提高5%。

（五）凡14周岁以下（含14周岁）的独生子女（需参保）及父母，凭独生子女证明在县新农合办进行登记申请，经审查通过后，其住院医药费用报销额上浮10%。

（六） 参保居民使用中草（成）药和中医诊疗项目的，基金支付比例在住院和门诊对应支付比例基础上浮20%（即对应支付比例乘以120%）。

（七）在一个医保年度内，住院统筹基金累计最高支付限额为上年度德清县城镇居民人均可支配收入的8倍；门诊统筹基金累计最高支付限额为800元。

（八）实行规定慢性病种门诊医疗补助。凡治疗慢性病（仅限高血压、冠心病、慢性心衰、慢性支气管炎、慢性肝病、慢性肠病、糖尿病、精神病、尿毒症并发症等9种）的参保居民，在一个医保年度内，门诊报销已达统筹基金累计最高支付限额800元后，确需继续治疗以上规定慢性病种的，其所发生的符合医疗保险支付范围的医疗费用，按35%的比例给予补助，补助最高限额为1200元。

（九）参保居民在县外非本县定点公立医疗机构住院发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，个人先自理30%，再按本办法规定结算。

（十）德清县全日制在校学生在参保期内因遭受意外伤害死亡的，由统筹基金一次性支付每人5万元的补助金。

（十一）特殊病种实行零起付标准，统筹基金支付比例在普通病种住院医疗费用支付比例的基础上提高10%（即对应支付比例乘以110%）。（德清县社会保险管理服务中心规定，因技术原因，所有特殊病种病人住院和门诊都需自费结算，回去报销）。

二、德清县城乡居民医保住院医疗费报销范围

参保居民使用乙类药品的个人先自理15%、使用乙类医疗服务项目的个人先自理20%、使用医用材料的个人先自理25%后（如浙江省两个目录和有关文件规定乙类自理比例高于本条款规定的，则按浙江省两个目录和有关文件规定执行）。

三、德清县城乡居民医保不属区大病报销范围

（一）因公负伤、交通事故、第三者所致而伤、组织源和器官源、以及违法、犯罪、打架斗殴、酗酒、故意自伤、自杀、自残、吸毒、医疗事故等的医疗费用；涉及机动车事故所发生的一切医疗费用。

（二）挂号费、院外会诊费、病历工本费、伙食费、空调费、煎药费、保险费、出诊费、救护车费、特需服务费。

（三）各种美容、健美、减肥、增肥、增高等项目以及非功能性整容、矫形手术等（如重睑术、斜视矫正术、近视矫正术、矫治口吃、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗、种植牙、烤瓷牙等）。

（四）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等）。

（五）各种健康体检包括婚前检查、游泳体检、出境体检、各种预防保健性的诊疗项目（如各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等），各种医疗咨询、医疗鉴定费用。

（六）各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。

（七）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（八）发票遗失后自制、复印的医疗费用证件（参加商业大病保险和学生保险除外，上述人员可凭加盖保险公司有效印章的医疗费用复印件及其他所需凭证报销）。由于政策不明，多头参加政府医疗保险的，由本人选择一头报销。

（九）怀孕、流产、堕胎、不孕不育、性病及其他计划生育所需的一切费用。

四、德清县城乡居民医保特殊病种

特殊病种指恶性肿瘤、白血病、慢性再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、重症瘫痪（偏瘫或截瘫肌力2级以上）、重症精神病（表现为危险或冲动行为或缺乏生活自理能力者）、儿童孤独症、先天性心脏病、耐多药性肺结核、急性心肌梗塞、脑梗死、Ⅰ型糖尿病、唇腭裂、甲亢、艾滋病机会感染、尿毒症透析治疗、组织器官移植后抗排异治疗、乙型肝炎抗病毒治疗。

特殊病种患者须向县社保经办机构申请办理确认手续后，才能享受特殊病种医疗待遇。

德清县社会保险管理服务中心规定，因技术原因，所有特殊病种病人住院和门诊都需自费结算，回去报销。

五、德清县城乡居民医保报销程序

新农合病人凭个人身份证（或户口簿）、合作医疗卡，居民医保病人凭居民医保卡在我院住院，出院即可报销（所有意外伤害包括取内固定等除外，一律自费结算回去报销）。

德清县社会保险管理服务中心咨询电话：0572- 8280031

湖州市第一人民医院医保科咨询电话：0572-2039268

湖州市第一人民医院

湖州师范学院附属第一医院

 二○一五年一月