2015年市本级城乡居民医保政策解读（节选）

（吴兴区和南浔区）

一、报销比例

（一）在市区三级定点医院（本院）门诊看病，可报金额门诊报销20%，医保年度门诊最高报销限额为1200元。个人缴费由财政承担的特殊困难群体参保人员，其门诊报销超过最高报销限额部分，由医疗救助资金按同一比例给予支付。

（二）住院看病报销比例（可报金额=总费用-丙类完全自理费用-乙类部分自理费用）

注：1.同一医保年度内住院设一次起付标准。转上级医院就医的，起付标准按转入医院执行，起付标准按差额扣减。

2.报销封顶额。医保年度住院最高支付限额为上年度市区城镇居民可支配收入的6倍（以出院日期为准累计计算）

（三）重大疾病住院医疗待遇（报销比例上浮10%，如原可报60%，现可报60%×110%=66%）

将儿童先天性心脏病、急性心肌梗死、脑梗死、I型糖尿病、甲状腺肌能亢进症、胎儿唇腭裂、苯丙酮尿症、胎儿尿道下裂纳入重大疾病保障范围，其住院治疗发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，列入居民医保基金支付范围，基金支付在原有报销比例的基础上上浮10%。

（四）特殊病种门诊统筹待遇（按住院医疗待遇予以支付）

将恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植后抗排异、重症瘫痪、重症精神类疾病、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、结核病、儿童孤独症、艾滋病机会性感染以及在市传染病医院乙肝患者抗病毒药物治疗纳入特殊病种管理，其在门诊发生的符合居民医保规定支付范围的针对性治疗费用，按住院医疗待遇予以支付。

如果患有上述特殊病种，需要经治医生开具疾病证明，到医院门诊大楼一楼医保办公室咨询申报特殊病种。

特殊病种门诊就医需先用合作医疗卡或居民医保卡或社会保障卡挂号，然后到医生处看病，医生开具检查单或处方后到医院门诊医保办公室进行审核，审核通过后再去收费窗口缴费。

二、住院医疗费报销范围

（一）参保人员使用乙类药品和接受乙类医疗服务项目的，个人先自理20%；使用乙类医用材料的，个人先自理35%。如职工基本医疗保险政策对使用乙类药品、乙类医疗服务项目、乙类医用材料个人自理比例超过上述规定比例的，按职工基本医疗保险政策执行。

（二）住院床位费标准为每日最高30元。物价部门规定的普通病房床位费标准不到30元的，按实际标准支付。

三、哪些不属于新型农村合作医疗报销范围

（一）应由工伤保险基金支付的；

（二）应由第三人负担的；

（三）应由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）法律、法规规定的其他情形。

四、报销程序

1.凡参加市本级城乡居民医保的人员凭合作医疗卡或居民医保卡或社会保障卡在本院住院，符合城乡居民医保规定者出院时即可直接刷卡报销。由于部分参保人员还未取得医疗卡或居民医保卡或社会保障卡，请用身份证号住院。

2.转院去外地医院看病者都需病人自己先垫付，再凭本人有效身份证明、社保卡、医疗费用发票原件、医疗费用汇总清单、出院小结、门诊病历等相关材料到区人社局医保服务窗口报销。

3.参保人员确因病情需要转市外定点医疗机构就医的，须提供本市定点三级医疗机构的转诊转院证明，并报区医保服务窗口备案；未提交转诊转院证明的，按非定点医疗机构标准报销。

特别说明：2015年市本级城镇居民医保、新型农村合作医疗统一整合为城乡居民医保，统一了报销比例，原城镇居民医保报销比例下降，原新型农村合作医疗报销比例基本保持不变或稍有下降。

政策咨询电话：12333

吴兴区城乡居民基本医疗保险办公室咨询电话：0572-2289364

南浔区城乡居民基本医疗保险办公室咨询电话：0572-3023401

湖州市第一人民医院医保科咨询电话：0572-2039268

湖州市第一人民医院

湖州师范学院附属第一医院

                                                                                       二○一五年一月