便民服务新举措，湖州一院医疗集团与织里镇基层民众共签《社区居民全科医生签约服务协议》

近日，基层医疗服务喜讯传来，织里镇群众可以和当地社区卫生服务站签约《社区居民全科医生签约服务协议》，享有家庭医生的福利。这是湖州一院医疗集团开展“双下沉、两提升”牵手吴兴区分院（吴兴区人民医院）紧密型医疗合作以来，又一便民惠民举措，也是深度落实分级诊疗制度的具体举措。

市一院通过综合性医院-县级医疗机构-社区卫生服务中心之间的紧密结合与双向转诊，让高水准的专家团队入驻基层，加强对基层全科医生的培养，建立长期稳定的服务关系，采用更恰当的服务流程，改善卫生保健缓解“看病难”，逐步实现“大病进医院、小病在基层、康复回社区”的分级诊疗模式，并确保基层群众能获得高质量的医疗服务。

一、签约目标人群

各社区卫生服务站先以慢病患者为重点人群，根据各站自身的服务团队人力、能力，签订服务协议，建立相对稳定的契约服务关心，签约服务数暂定不少于100人。

二、服务主体

全科医生签约服务工作的服务主体是“全科服务团队”。各站的社区全科医生作为签约医生，由签约医生选择站内护理人员及其他人员共同参与。中心将成立网格化服务团队模式。各社区服务中心为基石，吴兴区分院（吴兴区人民医院）为塔身，湖州市第一人民医院为塔尖保障。

三、服务内容

1．基本医疗：常见病、多发病的诊疗及预约。提倡签约人到站进行诊疗，从而满足签约人群各层次的服务需求。对一些不能进站的签约患者根据具体情况提供上门诊疗服务。对急诊、重症、疑难有转诊需求的签约对象，可由签约医生进行咨询，按相关规定代患者联系转诊事宜。

2．公共卫生服务：

⑴ 建立慢病档案，动态管理。

⑵ 重点人群65岁以上及慢病患者提供1次免费健康体检；每年为高血压、糖尿病患者提供4次包括入户、电话或门诊的慢病随访，免费4次测量血压、血糖，对患者进行用药指导、健康宣教、生活方式行为干预；对孕产妇、新生儿进行产后访视和健康检查。

⑶ 健康状况评价：对慢病患者、老年人一年进行一次健康状况评价，根据评估结果制定个性化健康管理方案。

⑷ 健康教育服务：定期（至少一个季度一次）在责任区域，组织开展健康讲座、义诊、健康咨询活动等有针对性的健康教育与健康促进活动。

四、具体方法

1．中心以站服务团队为基石，在工作时间内为签约居民提供诊疗服务、慢病管理、健康教育、危险因素干预等健康管理服务。为社区首诊签约的患者提供更加优质、实惠的服务；在工作时间之余的可转为中心站服务团队接手签约患者的管理服务，也可以与湖州市第一人民医院、吴兴区分院专家团队联系咨询或转诊。

2．建立双向转诊通道：吴兴区分院（吴兴区人民医院）组织心内科、内分泌科医生为主的临床服务团队，开通24小时服务专线，提供对中心各站进行业务指导、培训、诊疗、健康宣教及双向转诊服务。湖州市第一人民医院组建以高年资、临床经验丰富的服务团队，对中心开通24小时服务专线，提供业务指导、健康宣教、诊疗咨询及双向转诊服务。

市一院 办公室

2015年12月10日