杨先生是市第一医院外科黄三雄主任长期随诊的晚期肝癌转化治疗后成功手术的患者。近期，杨先生来市第一医院门诊复诊提示肝癌局部复发，经多科综合评估无有效局部治疗措施，考虑患者正值壮年，在充分的术前准备后于2021.08.30再次行“复杂右肝肿瘤切除术”，手术过程顺利，考虑到患者肿瘤手术创伤较大，术后当晚转入市第一医院ICU重症监护。

然而，患者术后的恢复并没有想象的那么顺利。进入ICU病房后，血气分析提示严重代谢性酸中毒，pH报危急值仅7.1！值班医师立即予以快速补液，患者酸中毒的情况并没有缓解，并出现更加严重的情况---休克、呼吸和肾脏功能衰竭。已是凌晨时分，在给予补液扩容，血管活性药物提升血压，无创机械辅助通气等积极抢救治疗措施后效果仍不理想。ICU工作微信群里已是彻夜无眠,所有医生都在积极讨论。令医生困惑的是，杨先生明明术中出血不足100ml，手术过程也很顺利，那为什么术后病情会急转而下呢?

紧急完善血常规、凝血功能、PCT、心肌标志物、胸片等一系列检查，床边重症超声、脉搏指示心输出量监测（Picco）评估血流动力学，同时邀请外科黄三雄主任肝胆外科团队与唐坎凯主任医师带领下的重症医学科团队共同讨论病情。排除了失血性、感染性、梗阻性以及心源性等常见的休克类型。那么在杨先生身上，是否还有其他什么原因会导致如此凶险的休克，同时累及多脏器功能的衰竭？

团队再次回顾患者的病史，这是一位晚期肝癌转化手术后长期接收免疫治疗的患者，而且又经历了外科手术的应激，综合各方因素，我们考虑患者极有可能并发了肾上腺危象。这是临床极其少见的危重病，也是最近1年最火爆的晚期肿瘤免疫治疗可能出现的少见并发症！

肾上腺危象又被称为急性肾上腺皮质功能减退，是指机体在严重感染、创伤、外科手术、分娩、停用糖皮质激素类药物等生理性和病理学应激情况下，肾上腺皮质激素分泌绝对或相对不足而引起急性肾上腺皮质功能衰竭的临床综合征。据文献报道，肾上腺危象也是恶性肿瘤患者经免疫治疗引起的一种少见并发症，单药治疗时出现的概率<1%，而双药联合治疗时可升至4%-8%。肾上腺危象症状大多为非特异性，通常表现为恶心、呕吐、发热，起病数小时即可出现休克、抽搐，甚至陷入昏迷。病情凶险，进展急剧，如未能早期诊断和及时处理会危及患者生命安全。随后，我们通过对患者肾上腺皮质功能的相关检测，也证实了这一诊断。

而此刻，患者血压仍需大剂量的升血压药物维持，没有一点小便，肾功能衰竭进一步恶化。急救组立即给予补充肾上腺皮质激素，床边血透治疗纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡，防治患者体内容量过负。经过积极的抢救，第2天，患者休克纠正，呼吸功能得到改善。第3天，患者开始有小便，肌酐水平稳步下降，肾功能逐渐恢复。第6天患者顺利转回外科治疗。目前杨先生已经康复出院。

近年来，随着市第一医院外科技术水平的不断提高，复杂重大手术开展例数逐年递增，而肿瘤高龄患者，基础疾病较多，靶向、免疫等新治疗手段延长患者生命，同时在患者恢复期或术后可能会出现一些意料之外的状况。因此，对患者综合治疗评估、新药物新技术临床应用、术后的监护及治疗也提出了更高的要求。ICU近年来通过与外科的不断磨合及互相学习，努力为重大手术后患者提供全方位的监护及治疗，同时搭建多学科联合诊疗平台，为患者提供全面、精准的个体化诊疗方案，不仅促进了各专科合作，提高了医生的诊疗水平，也为患者提供了更高的医疗安全保障。

 湖州市第一人民医院

湖州师范学院附属第一医院

重症监护室  肝胆胰外科